Annex I

Formulari de sol·licitud d’ajuts «Suport a la inclusió»

Programa Erasmus+

(projecte 2023-1-ES01-KA131-HED-000119883)

Dades de la persona sol·licitant
Nom:
Cognoms:
NIE/NIF:
Gènere:	Home	Dona	No marcat

Dades de la mobilitat
Universitat d’acollida:
País d’acollida:
Període de mobilitat previst:	Del al

Motiu de la sol·licitud
Grau de discapacitat reconegut (33% o superior)
Situació física, mental o de salut acreditada

Taula de pressupost i import total demanat per als ajuts «Suport a la inclusió»
Cal indicar, breument, una descripció de la despesa vinculada a la situació acreditada, els documents justificatius que s’aporten i l’import que rebrà el participant.
Concepte pressupostari	Raó o descripció de la necessitat del recurs	Documents justificatius (pressuposts o altres)	Import en euros
Transport especial o adaptat en el país d’acollida
Acompanyants
Serveis professionals
Visites preparatòries
Altres despeses específiques
TOTAL